囊中江湖

    文/梁发芾

    作者为财税史学者

    据媒体报道，2023年度惠民保产品在低门槛、低保费的基础上，对主要责任、保费定价、增值服务等方面进行调整，扩展了投保范围、保障责任、降低了免赔额。同时，越来越多的地方的惠民保产品将新市民纳入投保范围。

    这个惠民保是什么产品呢？首先需要弄清楚这个保险的大概情况，下面才好继续深入分析。

    2020年2月印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。就是在这样的政策背景下，惠民保作为补充医疗保险的一款产品诞生了。这是由政府牵头，商业保险公司推出的一款普惠型补充医疗保险。也就是说，惠民保不是社会保险，而是一种商业保险，是由政府参与（惠民保产品多由地方银保监局和医保局等部门指导）的补充医疗保险，它的保障范围和基本医疗保险是相衔接的。具体说，在保险期间内，被保险人因疾病或意外，在基本医疗保险定点医疗机构住院所产生的在当地基本医疗保险报销范围内的合规医疗费用，经当地基本医疗保险和大病保险报销后，应由其个人自付的部分，可以由惠民保适当报销。由于政府的参与，惠民保近年迅速发展，相关报告显示，截至2021年底，已有27个省份推出了200余款惠民保产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

    社会普遍认为，惠民保是一件利国利民的好事。那么，惠民保有什么优点呢？

    关键有三点：不限年龄，不管多大年龄，都可以参与；无需体检，有什么疾病都不会影响参保；保费较低，各地一般一年是几十元或100多元，费用不高。与一般商业医疗保险相比，惠民保有巨大的吸引力。因为一般的商业医疗保险不接受高龄人群和身患较重疾病的人士参保，商业医保的价格一般也不低。

    但惠民保的优点其实也是它的缺点，优缺点完全是一体两面。保险业面临的最棘手的问题是逆向选择和道德风险。逆向选择是说，因为信息不对称，积极参与医疗保险的人可能是那些知道自己身体状况的健康不佳的人，而那些健康状况良好的人反而不会积极参保。这样，一项医疗保险吸引来的可能都是些病人，而健康人就不会积极参与。如果这样的话，保险机构就会面临巨大的赔付压力。这就是逆向选择。那么怎么应对逆向选择呢？ 保险机构一般的做法就是进行身体检查，甚至调查投保者以往的就医治疗记录。这样就可以将那些健康不佳的人排除，只吸收健康状况正常的人参保。另外，因为高龄人群健康欠佳且风险很大，商业保险机构一般要么干脆拒绝他们投保，要么制定区别政策，增加保费，降低赔付。商业保险的这些做法当然无可厚非。因为商业机构以利益为重要考量，不可能做赔本买卖。社会医疗保险又是怎么对待逆向选择呢？ 社会医疗保险是通过强制性普遍参保的制度解决这个棘手问题的，就是说，社会医疗保险强制所有社会成员不管健康与否，年龄大小，一律参保，这样也就消除了逆向选择的问题。

    惠民保是补充性的商业保险，既不强制实施，又不问参保者的年龄和健康状况，当然会吸引来大量高龄的，健康状况不好的人参保。这种情况下，商业保险机构就可能面临赔付造成的亏损问题。尤其在保费本身也不高的情况下，如何保证赔付和可持续呢？ 事实上，根据业内人士分析，惠民保在赔付方面确实还是存在一些需要认真分析的问题。比如，有的地方的惠民保规定年度内免赔额为2万元，即2万元以下免赔。有人算了一笔账：社会医疗保险能够报销纳入医保支付费用的70%左右。那么，惠民保能够报销的就是社保报销70%后剩余的30%那部分，这部分如果没有达到2万元，是不予报销(或者叫赔付)的。投保者一年内医疗费用达到多少才可以享受报销待遇呢？ 经测算，一年住院治疗时医保支付范围内的费用达到6.67万元，医保报销70%即4.6万元后剩下2万元，才达到惠民保的赔付起点。低于这个数字，惠民保是不赔付或报销的，而高于这个点以后，按照超过2万元的部分进行报销，但报销比例到底是多少各地也不一样，总之不会将超额部分全额报销，仍然是按照一定比例报销。假设报销比例是80%,如果你住院治疗医保支付范围的费用是8万元，医保报销5.6万元，剩余的2.4万元中超出2万元的4000元按照80%报销，将能够得到3200元。这就是说，如果一年中的住院费用相当高，惠民保还是划算的，如果费用不高，这笔钱也就补贴其他人了。据估计，参保人群中大部分人是得不到什么赔付的。这当然可以理解，因为医疗保险就是以健康人补贴不健康人的互助机制，只要没灾没病，一年花百十元也没有什么大问题。不过这种情况显然与普惠还是有一定距离的，在保证盈利的情况下，降低免赔额是非常重要的，惠民保在这方面确实应该有所改进。

    惠民保作为一种保险产品，开发出来的时间不长，其中存在的长处短处还未完全显现，一切都在探索中，希望在探索中不断完善。这项意在造福百姓，有意给当前社会医疗保险作补充的险种，应更为普惠一些。在宣传中，一定应该将惠民保的优缺点向投保者清晰地作出说明，不要只是宣传它的几项显而易见的优点，也应该明确告诉大家，这项保险的投保人，在什么情况下才可以受益。不要误导计算能力理解能力不强的老年人热情投保，在出险后赔付时却遭遇失望和遗憾，埋下纠纷的种子，最终影响这项惠民措施的实施。