本报记者陈晶晶北京报道

    “带病人群”在投保时通常会被“一刀切”拒保。

    公开数据显示，我国有着庞大的亚健康以及慢病人群，其中全国慢病群体已超4亿人。这类非标准健康体人群（记者注：亚健康人群与慢病人群均被保险行业统称为“次标体”）与健康体相比，出险概率、健康管理成本更高，风险也更为复杂。

    而如今，这一状况正在转变。《中国经营报》记者注意到，今年以来，头部大型保险集团、中型寿险及产险、专业健康险及互联网险企，均积极投身于慢病保险市场创新大潮，持续推动“带病体”保险市场创新发展，为“带病体”人群提供更丰富、多元的产品选择。

    近日，已有多家险企相继推出针对次标体人群的健康险产品，允许次标体人群在满足健康告知的前提下正常投保。

    “带病”人群保障不足

    目前，全国慢病人群数量已超4亿人，15岁以上人群发病率超34%，65岁以上人群发病率超60%。在“老龄化”快速演进、慢病“年轻化”以及医疗技术进步提高带病生存年限等因素下，我国“带病体”人群规模仍将持续增长。

    不过，传统的重疾险和人身险更多倾向于对健康人群的保障，目前超8000亿元的健康险市场，保费大部分来源于健康人群。

    麦肯锡发布的《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》报告显示，在2.2万亿元人民币的非医保支出中，商保赔付支出占比仅达10%（约2200亿元），且集中在中青年人群的重疾类赔付。商业健康保险对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足，其赔付支出仅占非医保支出的7%左右，疾病覆盖存在巨大的市场空白。

    值得一提的是，国家和有关部门近两年多次出台相关政策，鼓励推动保险行业对于慢病保险的探索和创新，扩大服务覆盖面。

    2021年9月，国务院印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中指出，要更加注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。同年10月，银保监会下发《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》指出，提高老年人、儿童保障水平，进一步提高投保年龄上限，加快满足70岁及以上高龄老年人保险保障需求。适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障。科学厘定产品价格，简化投保、理赔流程，积极开发适应老年人群需要和支付能力的医疗保险和老年人意外伤害保险产品。加强老年常见病的研究，加快开发老年人特定疾病保险。围绕儿童生活、教育、医疗等方面实际需求，积极开发有特色的教育年金保险、残障儿童保险、儿童特定疾病保险等产品，加大对儿童先心病、罕见病等的医疗保障。

    2022年1月，银保监会人身险部向各公司下发《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》，深入剖析了当前商业健康险发展中的问题，并指出相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策，简单将带病体、老年人拒之门外，持续保障的作用发挥不够，主观筛选人群规避赔付风险。

    产品逐渐多元化

    目前来看，险企参与意愿逐渐提升，越来越多的险企加速创新推出“带病体”保险相关产品。

    今年以来，依托现有的定价与营运能力，保险公司针对乳腺疾病、甲状腺疾病、肝病、心脑血管疾病等病种，已经在非标准健康体领域进行了初步的尝试，推出了针对患有单病或患有多种疾病可投保的健康险。这些产品不仅在覆盖人群、投保门槛方面不尽相同，在保障范围和服务内容上也是各具特色。

    例如，今年11月份“开门红”期间，友邦人寿推出《友邦如意悠享系列重大疾病保险》，覆盖结节和“三高”人群非常关心的三种轻度疾病。此外，中荷人寿、同方全球人寿推出的“超越一号”“凡尔赛plus”重疾产品也对患有三高、肺结节、乳腺结节、乙肝、甲状腺癌、抑郁症等疾病的人群放宽核保标准，只要通过产品的智能核保，即可投保。

    在年初的时候，众安保险联合阿里健康也曾经推出保险行业内首款癫痫人群可购买的百万医疗险“癫痫保”。

    公开资料显示，目前市场上已有30余款“带病体”保险产品，从保障病种看，可覆盖高血压、糖尿病、甲状腺/乳腺结节、慢性肾病/肝病、肺病等多种疾病。从保险类别看，主要以报销型医疗险为主，以给付型医疗险及重疾险为辅。从保障责任看，以住院医疗费用报销为主，部分产品提供质子重离子、特药等费用报销，部分创新产品包含手术意外保障、“确诊即赔”的“给付型”医疗保障、“报销+给付”的融合型医疗保障等责任。

    不过，业内人士表示，当前“带病体”保险市场处于初级发展阶段，保险公司还需要同医疗机构、药企、慢病管理服务商等做好协同，进一步探索“带病体”人群核心需求以及当前“带病体”保险核心痛点，协同推进产品创新。

    加强风控能力建设

    不过，目前险企承保“带病体”人群也存在一些风险，包括数据不足、投保人与样本偏差、疾病发展趋势分析偏差造成的定价偏差等。并且，由于险企主要数据来源大多是内部运营数据、客户提供的个人信息和特定医疗机构的对接资源等，这些数据呈现碎片化特征，难以形成系统性的稳定数据支持。

    一家寿险公司理赔人员对记者表示，“当前阶段受到数据缺乏、经验不足等影响，保险公司面临较高的经营风险，尤其是理赔风险。‘带病体’保险可持续发展的关键在于能否做好风控，精准、合理、有效地管控赔付风险，进而控制好整体经营风险。在保障‘带病体’人群疾病风险的同时，确保经营端的可持续。”

    上述麦肯锡报告也指出，风险保障能力不足是中国商业健康险面临的一大紧迫挑战。对险企而言，加强风险管理能力建设，有效提升保险产品设计的科学性和精准性，并构建端到端精细化营运体系，是打造未来核心竞争力的关键所在。在此方面“破局者”有望率先切入庞大的带病人群市场，在精准控制风险的前提下，显著扩大可保人群范围，提升营业收入。同时，基于细分人群风险洞见而打造的定制化产品与服务，也将进一步提升保险产品的溢价和盈利能力。

    事实上，挖掘高质量医疗数据，可以为风险管理夯实基础。目前各大健康险公司纷纷探索合法合规、规模化、系统化的医疗数据获取模式，包括与政府开展数据合作，以及通过医院系统获取诊疗数据两种模式。

    圆心惠保首席战略官陈佳、战略企划经理邹亮亦撰文表示，做好“带病体”保险的风控，需要多维度发力：一是数据端的积累，包括医保体系的医疗及理赔数据，商保体系的理赔数据，药企、药店、医院等主体的用药及诊疗数据，公立医院及私立体检机构的体检数据，以及血糖血压等智能检测设备商的高频检测数据等；二是经验及能力的积累，包括医保慢病经办及商保“带病体”保险的经验积累，以及当前保险科技领域在“带病体”保险产品设计及智能核保、风控的探索与实践；三是慢病管理的介入，通过提前介入“带病体”人群病程周期，管控病程进展，降低并发症及重症发生率，进而降低理赔风险。未来，在数据持续积累和丰富、经验及能力持续增强助力下，险企整体风控能力将持续提升，推动“带病体”保险业务可持续发展。