本报记者陈婷 曹学平 深圳报道

    价格高昂，一直是细胞免疫疗法CAR-T身上最显眼的标签。市场数据显示，当前国内获批上市的CAR-T产品中，最低定价为99.9万元/针。

    难以坐上医保谈判桌的高值药品如何扩大可及性？ 近日，复星凯特生物科技有限公司（以下简称“复星凯特”）联合国药控股（1099.HK）推出CAR-T药品阿基仑赛注射液（商品名：奕凯达）按疗效价值支付计划，符合条件的患者在使用奕凯达治疗后，若未能达到完全缓解（CR），将获得最高60万元的费用返还。据此前公开数据，奕凯达定价为120万元/针，上述方案因此被形象地理解为“治不好退一半钱”。

    2024年1月18日，复星凯特方面接受《中国经营报》记者采访时表示，“治不好退一半钱”的说法不完全准确，“未达完全缓解”不等于“治不好”。复星凯特历时数月正式推出奕凯达按疗效付费计划，引领CAR-T范式革命，制定方案细节以及后期对按疗效价值支付模式的教育科普具有一定的挑战。“药物研发，其首要目的是治病救人，CAR-T的疗效已得到充分验证，当务之急是提升其用药可及性。”

    公开资料显示，奕凯达是国内首个获批上市的CAR-T产品，也是目前首个按疗效价值支付的生物创新药。这是否会引起其他药企跟进推行这一创新支付方式？

    拥有国内第二款获批上市CAR-T产品的药明巨诺（2126.HK）方面对记者表示，其已关注到复星凯特推出按疗效价值支付计划，并认为“这是一种探索和尝试”，目的是提升患者的可及性和可负担性。但该公司没有对记者明确表示是否会跟进实施，并表示近年来持续通过技术革新逐步降低生产成本。

    “天价药”难获医保支持

    通过评审的独家药品要经过谈判、非独家药品要经过竞价，只有谈判或竞价成功才能被纳入目录。

    “CAR-T治疗有一定的特性，基于这些特性我们经过多番临床和药物经济学探讨，反复推算，才推出这样的方案。”复星凯特相关负责人公开表示。

    2024年1月11日，复星凯特宣布推出奕凯达按疗效价值支付计划，将严格参照《2014版Lugano评估标准》（针对淋巴瘤疗效评估的最新国际权威标准）评估完全缓解结果。

    “如果在3个月没有达到完全缓解指标，即便有疗效但疗效没有达到完全缓解这么好，根据该计划，其自费购药款仍将退还一半。该患者用药如果完全自费，那么最高返回60万元药费。如果这位患者已经参与了沪惠保，保险赔付后假如自付药费70万元的话，他会获得返还其中一半即35万元药费，全部治疗费用大大减免。”复星凯特相关负责人进一步公开解释，“完全缓解的标准相当高，没有达到完全缓解并不说明没有疗效，并且，复星凯特将联合包括临床专家、卫健委、治疗示范中心等政府和医疗机构在内的各方，共同探讨、建立治愈标准。”

    公告显示，奕凯达为CD19靶点自体CAR-T细胞治疗产品，主要用于治疗特定非霍奇金淋巴瘤。2021年6月，奕凯达获批用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者；2023年6月，获批用于治疗一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的成人大B细胞淋巴瘤。

    据复星凯特披露，奕凯达是全球拥有最多和最大样本量真实世界研究数据的CAR-T产品，也是目前拥有最长随访时间的CAR-T产品。自奕凯达在中国上市以来，已有超600位复发/难治性大B细胞淋巴瘤患者接受该疗法。

    华安证券研究所副所长、医药首席分析师谭国超对记者表示，药企推出按疗效付费方案，至少说明其对自身产品的疗效有信心，在一定程度上也能减轻患者用药的心理负担，毕竟CAR-T疗法价格高昂。“按疗效付费模式适用于疗效明确、价格较高的产品。随着新疗法不断出现，如果有更多创新支付模式落地，那么对创新药的发展将是极大地推动。”

    事实上，在试水按疗效付费模式之前，复星凯特的奕凯达刚获批不久便积极参与医保申报并成功进入初审目录，虽然通过了形式审查，但由于价格太高最终还是未能进入医保。

    到了2022年，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液（商品名：倍诺达）重走了奕凯达前次申报的“老路”，主动申报并通过形式审查，依然没有谈判成功。2023年，奕凯达和倍诺达同时申报且通过形式审查，但还是没有进入医保谈判名单。公开资料显示，奕凯达和倍诺达的定价分别为120万元/针、129万元/针。

    对于高价药品纳入形式审查，国家医保局表示，有一些价格较为昂贵的药品通过了初步形式审查，仅表示该药品符合申报条件，获得了进入下一个环节的资格。这类药品最终能否进入国家医保药品目录，还需要进行包括经济性在内多方位严格评审，通过评审的独家药品要经过谈判、非独家药品要经过竞价，只有谈判或竞价成功才能被纳入目录。

    国家医保谈判药品基金测算相关专家曾介绍，按照限定的支付范围，目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元。值得一提的是，一针70万元的“天价药”诺西那生钠注射液于2021年被纳入医保，经过“灵魂砍价”后的价格为3.3万元/针。

    降低成本是出路之一

    通过提高原材料的使用效率、国产替代、实施新技术，以实现大规模降低成本，并尽可能缩短生产周期。

    理想的医保之路充满艰辛。为了持续增加销售收入，国内已获批上市的CAR-T产品积极尝试各种有利于推进商业化进程的途径。

    复星凯特董事长张文杰表示，复星凯特目前已在全国25个省区市建立超过160家奕凯达高标准治疗中心，并推动CAR-T细胞治疗产品纳入超100款城市惠民保项目，以及超过75款商业健康保险项目，后续还将持续探索完善相关计划。

    药明巨诺方面告诉记者，自2021年9月上市以来，倍诺达探索创新多元化支付方式，完善并不断升级创新支付方案，公司正在努力将产品列入更多的惠民保及商业保险产品，希望有更多社会力量共同参与，有效减轻患者的治疗负担，提高肿瘤患者对CAR-T产品的可及与可负担性。截至2023年6月30日，倍诺达已被列入91个惠民保、62个商业保险产品。

    半年报显示，倍诺达2023年上半年销售额（不含税）约为0.88亿元，同比增长32.9%，开具了94张处方，完成了85例回输。复星凯特没有明确披露奕凯达近年的销售业绩。

    截至目前，国内已获批上市的CAR-T产品有4款，除了奕凯达、倍诺达之外，还有南京驯鹿生物医药有限公司的伊基奥仑赛注射液、合源生物科技（天津）有限公司的纳基奥仑赛注射液。其中，纳基奥仑赛注射液打破CAR-T疗法百万元的定价门槛，价格为99.9万元，依然不菲。

    谭国超表示，支付难题是包括CAR-T在内的创新疗法推广面临的较大挑战，主要是因为单价太高，还是需要和保险产品做配合。同时，药企要做好疗效相关数据统计，推出更多类似按疗效付费的创新支付方式，再就是看能不能把成本降下来。

    作为一个新领域，CAR-T疗法仍有许多发展空间。据了解，除了研发、贮存、管理等成本高昂导致CAR-T疗法定价较高以外，“量身定制”的特点也使其成本大幅提高。

    复星凯特方面对记者表示，奕凯达的“个体化”主要体现在“定制性”，每个奕凯达产品都是完全基于每个患者量身定制。CAR-T需要采集每一位患者体内的T细胞，因此每个患者都需要一条单独的生产线，而制备完成后的产品也仅限于患者自身使用；此外，“定制性”还体现在CAR-T生产制备上，采集的患者T细胞运达产品制备基地后，将经过600多道工艺、20多位专业的制备工程师完成生产，并需通过严格的质控及质检步骤，以确保符合回输标准、最大化患者获益。“这就是所有CAR-T产品价格较高的原因所在。复星凯特也在着力推进降本增效行动，以降低生产成本、提高生产效能。”

    药明巨诺方面亦对记者表示，上市初期的可及性、可负担性是所有创新产品面临的共通问题和挑战。为此，公司在保证产品质量、安全性和有效性的前提下，2019年就已布局下一代工艺研究，通过技术革新逐步降低成本，并已建立从短期到长期的降低成本的策略，即通过提高原材料的使用效率、国产替代、实施新技术，以实现大规模降低成本，并尽可能缩短生产周期。

    药明巨诺2023年半年报显示，公司报告期内的销售开支为6020万元，比2022年上半年减少约2400万元，减少的主要原因在于公司为更高效地营运以支持倍诺达商业化而优化商业人员编制，导致雇员福利开支减少。截至2023年6月30日，药明巨诺仍亏损约3.8亿元。