本报记者陈晶晶北京报道

    近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。打击保险欺诈行为，净化保险市场环境，正在成为社会治理的重要环节。

    近日，公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监管总局（以下简称“金融监管总局”）稽查局召开全国保险诈骗犯罪专项打击现场推进会。此次会议强调要加强整体谋划、统筹推动，打攻坚战，再对一批重大案件发起凌厉攻势，严厉打击突出保险诈骗犯罪。

    据官方披露，自今年4月公安部经济犯罪侦查局联合金融监管总局稽查局开展保险诈骗犯罪专项打击以来，公安经侦部门对150多起重特大保险诈骗犯罪案件立案侦查，打掉保险诈骗犯罪团伙近50个，涉案金额近5亿元。

    《中国经营报》记者注意到，今年8月，金融监管总局出台的《反保险欺诈工作办法》（以下简称“《办法》”），明确建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，压实保险机构主体责任，组织开展大数据反欺诈工作，建立健全与公安机关、市场监管、司法行政等部门的协作机制。

    多位专家对记者表示，保险欺诈会带来诸多不良影响，防范保险欺诈需要保险公司、消费者、监管机构以及社会各界共同努力，形成合力，才能有效遏制保险欺诈行为的发生。

    欺诈手段更加隐蔽

    一位财产保险公司内部人士向记者透露，一些高度专业化的保险欺诈团伙，其内部分工合作明确、组织化管理，使保险欺诈的识别与风险防范大大突破了保险业范畴。

    保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括通过故意虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度、故意造成保险事故等方式骗取保险金的行为。

    在我国，保险欺诈不仅在车辆保险、疾病和医疗保险、人身意外伤害保险等传统险种发生，在农业保险、大病保险等公共性质的险种也集中存在。

    需要注意的是，众多案件显示，保险欺诈已经呈现出一些新特征，专业化、团体化作案更加明显，实施手段也更加隐蔽、多样化。

    例如部分保险欺诈实施者高度熟悉保险公司的管理方式与操作流程，不仅对相应保险业务的承保、理赔流程十分熟悉，而且对于保险产品的开发、承保的风险类型等掌握深入，使伪造的保险事故带有极强的迷惑性与隐蔽性。

    近日，据公安部经济犯罪侦查局金融犯罪侦查处处长乐纲披露，2020年以来，有保险公司中介利用熟知雇主责任险赔付流程的优势，伙同部分高危工种企业（雇主），采用跨省异地投保、工伤保险、雇主责任险多家投保等方式，利用虚构工伤事故，伪造相关文件资料向保险公司申请理赔，并在理赔中采用同一保险事故重复理赔、签订阴阳合同、控制伤者银行卡截留赔偿金等手段骗取雇主责任险赔偿金，共计骗取保险公司理赔款4000余万元。

    一位财产保险公司内部人士向记者透露，一些高度专业化的保险欺诈团伙，其内部分工合作明确、组织化管理，使保险欺诈的识别与风险防范大大突破了保险业范畴。例如，短信服务原本是保险公司常见的提供优惠服务、业务确认、信息通知的方式之一，但有不法分子冒用保险公司名义对消费者进行短信诈骗，具有迷惑性。

    记者从众安在线财产保险股份有限公司（以下简称“众安保险”）采访获悉，数月前，众安保险接到客户反映称，收到冒充众安保险名义发送的诈骗短信。对此事件，公司即刻成立专项调查组，并第一时间向辖区派出所报案说明情况。

    据了解，众安保险成立调查组通过实地走访收集证据。调查组在案发后一周内分别前往四省六市对涉诈短信发送链路上五个层级、七家公司逐一进行调查走访，形成了确实、充分的证据链。

    “最终确认该批诈骗短信系四川某公司相关人员冒用众安保险名义进行发送，所涉及材料均系伪造。在掌握充分的证据材料基础上，我们立即向上海市公安局报案，并向上海反诈中心汇报情况。现该案件已经破获，犯罪嫌疑人已抓获归案。”众安保险相关负责人对记者进一步表示。

    伪造“保险公司”诈骗

    高泽龙对记者表示，遇到自称保险公司人员的来电或类似情况时，如果心存疑虑，可通过保险公司网站、统一客服电话等渠道及时查验真实情况和相关人员资质。

    除了冒充保险公司发送短信进行保险诈骗，近期，一些违法人员通过开设假保险公司诈骗的不法行为也被监管曝光。

    8月14日，金融监管总局海南监管局（以下简称“海南监管局”）发布《关于警惕无银行保险机构许可证经营金融业务的风险提示》称：“近日，我局联合海南省市场监督管理局排查发现，海南椰子财务咨询有限公司于2023年12月15日变更企业名称为‘海南元邦财产保险有限公司’并开展经营活动。”“海南元邦财产保险有限公司”未经国家金融监管部门批准设立，在未获得保险业务、保险经纪业务等金融业务经营资格下非法开展经营活动，请广大消费者切勿上当受骗。

    同时，海南省市场监督管理局已在国家企业信用信息公示系统对“海南元邦财产保险有限公司”以统一社会信用代码（91460000MA5TURRR20）代替其企业名称处理，并作出风险提示“未取得保险许可证，不允许从事保险经营活动”。

    这已经是海南监管局发现并提示的第二家假保险公司。今年7月26日，海南监管局披露：名为“海南达昌财产保险有限公司”的公司在国内部分地区非法经营保险业务或进行保险欺诈活动。此后不久金融监管总局山西监管局也发布了同样的风险提示。

    8月12日，金融监管总局贵州监管局发布《关于甄别保险中介业务资质的提示》指出，消费者发现不具备保险中介业务资质的机构违规开展保险中介业务后，要及时向当地金融监管部门举报。

    中国互联网诚信推进联盟秘书长高泽龙对记者表示，消费者在购买保险产品时，应谨慎选择正规的保险公司或合法授权的代理机构，注意规避不法机构或人员的套路陷阱。遇到自称保险公司人员的来电或类似情况时，如果心存疑虑，可通过保险公司网站、统一客服电话等渠道及时查验真实情况和相关人员资质，避免上当受骗。

    强化机制协同与技术创新

    近年来，监管部门联合公安部已在多地开展大数据反保险欺诈试点，创新运用新技术手段防范保险欺诈风险。

    日益多样化和复杂化的欺诈手段，无疑给保险行业带来了严峻挑战。

    据悉，为维护市场秩序，促进保险行业高质量发展，自2024年4月底至11月底，公安部经济犯罪侦查局会同金融监管总局稽查局联合开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击行动。

    根据部署，各级金融监管部门针对欺诈风险突出的险种和渠道，组织行业力量集中攻坚；推动大数据赋能反欺诈工作，深入挖掘线索，及时移送公安机关；强化源头治理，提升金融领域执法、司法工作质效，切实优化保险领域营商环境，为金融高质量发展提供保障。

    需要注意的是，专项行动开展以来，反保险欺诈已有阶段性工作成果。

    据公安部披露，专项打击开展以来，公安机关与金融监管部门完善行刑衔接工作机制，通过与行业协会、保险机构配合，对赔付率畸高的雇主责任险欺诈、直接侵害人民群众生命健康和财产权益的“碰瓷”类骗保、危害公共财政资金安全的特定财政补贴险种诈骗、针对新险种新产品漏洞实施专业欺诈等保险诈骗行为，开展精准研判、集中攻坚、分类重点突破，专项打击工作取得阶段性成效。

    为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，在顶层设计上，监管出台《办法》，明确了保险机构反欺诈职责任务，规范了组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等内容。

    同时，新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。在反欺诈行业协作方面，《办法》明确了相关行业组织反欺诈职责分工，规范了大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。

    “银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施，对行业欺诈风险进行监测分析，对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的欺诈线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。涉嫌犯罪的，及时向公安机关报案。”《办法》显示。

    记者采访获悉，监管部门联合公安部已在多地开展大数据反保险欺诈试点，创新运用大数据等新技术手段防范保险欺诈风险、打击金融犯罪行为，并研发建立了车险、意外伤害险、航空延误险等险种的诈骗犯罪数据模型，开展案件线索智能化分析研判，提高打击金融诈骗犯罪的精准度。