中经记者陈晶晶北京报道
在2026年《政府工作报告》中，“商业健康保险”被前所未有的两次提及——不仅将“推出商业健康保险创新药目录”列为2025年的重要民生成绩，更在部署2026年政府工作任务时首次明确提出“加快发展商业健康保险”。
保险行业内普遍认为，这一强信号的释放，标志着商业健康险从市场自发发展阶段，正式上升为国家层面的政策部署，为行业高质量发展注入强劲政策动力。
最新数据显示，我国商业健康险的发展速度明显提升，2025年健康险原保费收入接近万亿元规模，达到9973亿元，占行业总保费的16%，近十年年均复合增长率超过20%。
《中国经营报》记者注意到，在人口结构变化、医疗需求升级的背景下，商业健康险被赋予补齐社会保障短板、服务“健康中国”战略的重要使命，一个与基本医疗保险紧密衔接、覆盖全民的多层次医疗保障体系蓝图正在持续清晰，市场规模也有望迎来新突破。
定位进一步提高
市场共识在于，商业健康险是创新药械高质量发展的“加速器”与“稳定器”。
在往年的《政府工作报告》中，商业健康保险多被纳入“发展商业保险”或“提升医疗卫生服务能力”等框架性表述之中。而今年的《政府工作报告》不仅对其进行了专门强调，还将创新药械发展以及多元化医疗需求联系在一起。
镁信健康高级副总裁、首席商务官郎立良对记者表示，这既是对多层次医疗保障体系建设的精准部署，也为健康产业高质量发展指明了方向。“商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要支柱，既是基本医保的有效补充，也是连接患者与优质医疗资源的重要桥梁。”
市场共识在于，商业健康险是创新药械高质量发展的“加速器”与“稳定器”。在郎立良看来通过构建市场化支付保障、拓宽创新药械保障范围、完善多元支付生态，商业健康保险能够显著提升创新疗法可及性与可负担性，稳定医药企业创新回报预期，进而激励更多研发投入，形成“保障扩容—药械创新—患者获益”的正向循环。
公开信息显示，2025年国家金融监督管理总局《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》提出丰富商业健康保险产品体系、推动医疗险与长期护理保险等多层次产品发展。
众惠财产相互保险社相关负责人对记者表示，今年《政府工作报告》再次强调“加快发展商业健康保险”，释放出定位升级、功能扩容、协同深化的强烈政策信号。包括北京近期出台的“商保十八条”明确提出将商业健康保险从“被动补充”转变为“主动协同”。
“从政策导向看，商业健康险已从基本医保的被动补充，转向与基本医保衔接互补、主动协同、错位发展的重要支柱，成为多层次医疗保障体系和‘健康中国’建设的关键力量。商业健康保险有望在医疗资源整合、规范诊疗行为、承接医保外保障、延伸健康管理服务等方面承担重要角色。”该负责人表示。
一些保险公司已经开始部署紧扣两会精神做好工作落实。中国人寿江苏省分公司健康保险事业部副总经理徐德斌分析认为，下一步保险公司要全力服务多层次医疗保障体系建设，持续高质量做好大病保险、惠民保等民生保障项目，与政府协力巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重保障防线，着力减轻群众就医负担，防止因病致贫返贫。聚焦一老一小、新市民、慢病人群，开发普惠型、定制化健康险产品，衔接国家医保目录与商保创新药目录；推动“保险+医疗+健康服务”深度融合，为群众提供整合式保险保障服务。
推动医保商保深度衔接
基本医保、政府指导的普惠型保险、纯市场化的商业健康险，三者的功能定位与运行逻辑应有清晰边界。对于纯商保产品，必须尊重行业和市场规律，否则无法形成良性循环。
今年两会期间，全国政协委员、民革中央经济委员会副主任何杰公开指出，医保与商保之间存在数据壁垒，商保无法获取必要的医保数据，成为制约商业健康险发展的根本问题。
“虽然医保部门目前在推进医保数据在商保的应用，但在实际应用过程中还有较多壁垒。加之保险公司由于难以进行有效的风险管控，从而导致产品创新不够、核保和理赔材料烦琐、审核周期长、客户体验不佳等一系列问题。”何杰进一步称，医保和商保在药品目录方面协同不足，商保参与程度较低。此外，我国商业健康险的主流产品集中于健康体，对超过3亿慢性病患者及老年群体普遍存在拒保、除外或大幅加费现象，导致其面临“投保难、选择少、价格高”等困境。
对此，何杰建议，可探索建立医保数据向商保合规共享的基础机制，支撑保险产品定价和运营风控。“金融监管总局可联合国家医保局等相关部门，尽快研究制定医疗健康数据在商业保险领域安全应用的国家标准、技术规范、脱敏规则和监管框架，探索在严格保护个人隐私和数据安全的前提下，依法合规实现医保数据向商保机构共享，在此基础上，推动搭建统一的‘一站式’医疗费用结算平台，提升商保直赔、快赔体验，同时，支持行业共建智能风控平台，提升风险识别与防范能力。”
全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡也特别关注到商保创新药目录实施中面临的痛点问题。
吴凡公开表示，基本医保、政府指导的普惠型保险（如惠民保）、纯市场化的商业健康险，三者的功能定位与运行逻辑应有清晰边界。对于纯商保产品，必须尊重行业和市场规律，否则无法形成良性循环。
吴凡建议，应充分发挥保险同业公会的作用，支持、指导保险机构将从商保创新药折扣中获益的部分，用于增加惠民保、团险、百万险等相关保险产品的保障待遇，如参保人的疾病早筛、多学科会诊、术后康复、健康管理等；同时，给予产品定价、运营管理方面充分的市场自主权，以鼓励商保公司推出新产品，增加对参保人的吸引力，不断扩大筹资规模。
公开资料显示，纳入商保创新药目录的19款药品中，有17款为注射剂，此类药品需患者在医院由专业医护人员操作给药。而在实践中，部分医院依据自身管理规范，拒绝患者外购注射剂回院注射。“因此商保目录药品的医院配备是打通创新药落地‘最后一公里’的关键步骤。”全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁表示。
孙洁进一步指出，一方面，公立医院在绩效监测中仍面临次均费用等指标的刚性约束，临床医生在开具商保创新药时担心拉高科室费用考核数据，医院管理者担心影响医院绩效考核结果。另一方面，商保创新药多为高值药品，其使用涉及药品存储、处方开具、药事服务、用药监测等环节，现行医疗服务价格体系中缺乏相应的药事服务费项目，医院药学部门在提供额外服务时缺乏补偿机制。这些问题制约了商保创新药目录政策红利的充分释放。
孙洁对此建议，优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保创新药目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标；允许公立医院除财政拨款、医保基金、患者自付外接受商保资金投入，同步建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制；对19个商保创新药目录药品建立相应的加成支付机制，允许医疗机构在使用创新产品时申请额外补偿。
全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳针对商业健康险协同创新药械发展，也提出了相关建议。
周燕芳指出，我国医保已进入以DRG/DIP为主的多元复合式支付阶段，集采在优化医保基金使用效率的同时，也在客观上挤压了医药企业的利润空间与研发动力。在此背景下，产业端对商业健康险发挥更大支付作用、开辟新的市场化通道的呼声日益高涨。
周燕芳建议，政府和行业监管机构加大对团体医疗险的推动力度，鼓励有条件的地区试点创新药团险示范条款，保障范围以医保目录外的医药器械和健康管理服务为主，鼓励纳入更多好医好药；以团险示范条款试点为契机，建立企业和个人共同筹资模式，集合健康险各项税优和支持政策；构建商保创新药目录动态调整机制，完善多维价值评估体系；加强药品可及性保障，将商保目录药品配备情况纳入医院绩效考核，并建立一站式即时结算机制，切实解决用药“最后一公里”问题。
