本报记者陈晶晶重庆报道

    保险业作为国民经济的重要支撑和风险“安全垫”，在全面实现现代化以及共同富裕的征程中发挥着越来越重要的作用。10月11日，国务院发布《关于推进普惠金融高质量发展的实施意见》（国发〔2023〕15号）指出，完善高质量普惠保险体系。

    近年来，涵盖服务“三农”的农业保险、养老领域的长期护理险、城市定制商业健康险等普惠保险在助力乡村振兴、织密织牢多层次保险保障网、有效巩固脱贫攻坚成果、促进共同富裕等方面发挥的作用愈发显著。尤其是老年人对护理的需求正在大幅增长，能解决重度失能人员基本生活照料和医疗护理所需费用，被称为“社保第六险”的长期护理保险正在积极发挥作用，逐渐惠及更多失能家庭。

    家住重庆市璧山区的钟阿姨，其儿子23年前因意外导致高位截瘫，多年来一家人仅依靠钟阿姨退休金维持生活。去年6月，钟阿姨为儿子申请长期护理保险，经过评估后，钟阿姨的儿子达到了重度失能标准，获得享受长期护理保险金资格待遇。

    “每天能获得40元长期护理保险金，每月就能享受长期护理保险金1200元。到现在，我们家已经领取15840元，缓解了我们一家的经济压力。”钟阿姨对《中国经营报》记者说道。

    作为长期护理保险承办机构，中国人寿重庆市分公司党委委员、总经理助理周轶介绍，今年前8月，中国人寿重庆分公司在承办的3个区城镇职工95.8万人中，已累计为2945位重度失能人员提供长期护理保险服务，支付护理待遇1863.11万元，惠及失能群众1.56万人次。

    日前，记者在重庆璧山区、大足区、铜梁区等地调研获悉，当地政府部门持续深化与保险机构的合作，积极支持保险机构创新普惠保险产品，推出了包括农村小额保险、生育关怀和女性健康保险、“惠民济困保”等一系列惠民利民的政保合作项目，加大对农民、妇女、城镇低收入人群、残疾人、老年人等群体保障力度。

    打造多层次医疗保障体系从“人找政策”到“政策找人”转变

    璧山区创新打造了重庆市第一支“医保社会服务”队伍，开展医保政策宣传，不断提升医保、长期护理保险政策知晓率。

    据重庆市璧山区医保局相关负责人介绍，“重庆60岁以上人群比重将近22%，算是老龄化程度较高的地区之一。随着重庆长期护理保险试点扩大到全市所有区县，在2022年1月，璧山区正式启动了长期护理保险试点工作。”

    重庆璧山区长期护理保险服务大厅的工作人员向记者介绍称，“自去年1月起，我们平均每天会接到十几个电话咨询有关长期护理保险相关问题。申请人只需填写申请表格并提交相关证明材料，便有专业的人士上门评估，一般从申请到上门评估大概15个工作日以内完成。”

    “根据待遇享受人员的失能等级，具体会分为A、B、C三类，通过分类管理，一人一档制定专属化服务档案，建立护理巡查台账，对每位待遇享受人员身体状况、护理情况做到心中有数。对于满足享受长期护理保险待遇条件的人员，可根据其失能情况、护理需求和家庭情况，自愿在三种服务方式中选择：居家个人护理待遇标准为每人40元/日。居家上门护理和机构集中护理的待遇标准都是每人50元/日。因为钟阿姨选择的是居家个人护理，所以领取待遇是40元，一个月领1200元。”上述工作人员进一步对记者说。

    长期护理保险政策如此利民，应该如何保证失能群体了解该政策并及时得到保障？

    记者在调研中了解到，璧山区创新打造了重庆市第一支“医保社会服务”队伍，开展医保政策宣传，不断提升医保、长期护理保险政策知晓率。

    中国人寿重庆璧山区支公司总经理陆旭表示，“我们将璧山区15个镇街分为4个网格区域，8名工作人员分为4组，在每个网格区域内与医保、民政、残联等部门及其下属单位进行联动，全面掌握实情、及时反映民情、迅速解决问题，将政策落实到区域，将服务落地到片区。同时，通过借助大数据平台，建立与璧山区卫生健康委、区残联、各镇街、各定点医院失能人员清单，形成常态化机制，对发现的应享申请失能人员，主动联系并了解身体状况，让重度失能人员及时享受待遇，实现由‘人找政策’向‘政策找人’的转变。截至今年8月底，全区已为438名申请人完成长期护理保险受理失能人员评估，其中达到重度失能评估标准的361人，发放护理待遇323万余元。”

    “试点以来，作为璧山区长期护理保险经办单位，在璧山区医保局指导下，中国人寿重庆璧山支公司以‘政府主导，专业运作，长期经营’为宗旨，逐步探索出医养结合、政企合作、多方受益的模式。”陆旭说。

    随着成渝地区双城经济圈的建设发展，重庆和成都两地人口流动性日益增强。符合长期护理保险条件的重庆居民若人在成都，该如何解决评估问题？

    据调研了解，中国人寿重庆分公司探索出了一条川渝两地“异地采集+本地评估”模式，确保符合条件的失能人员应享尽享。

    中国人寿重庆分公司相关负责人介绍称，在异地评估过程中，主要是重庆分公司联动成都分公司开展成渝两地长护险评估，由在成都的长护险承办机构按照重庆市长期护理保险失能信息采集标准对参保人进行日常生活、认知、感知与沟通能力等信息采集，随后由重庆分公司的工作人员结合采集信息和病例资料，对参保人进行失能等级评定，确保让异地失能人员享受相关保险待遇。

    “简单来说，就是在成渝两地对于重度失能人群达成一致性认定标准的基础上，由成都分公司实地鉴定，再由重庆分公司组织专家评估。”周轶表示，通过联动评估，工作人员异地上门鉴定的流程得以简化，有效减少了重度失能人群的等待时间，能让符合条件的居民更早享受长护险待遇。

    解决弱势群体的痛点问题在广覆盖及优惠性上下功夫

    不仅参保不用自己花钱，参保人员甚至在出险后也无须自己主动申请理赔。

    “共同富裕路上，一个也不能掉队”的讲话精神为新形势下普惠保险发展部署了重要任务，“弱势群体需要”更应该被关注，帮助解决其保障难题。

    记者在调研中了解到，为完善精准帮扶、杜绝低收入人群出现因病返贫，确保保险为民、保险利民、保险惠民，早在2017年，重庆市民政局面向重点民政救助对象和部分优抚对象推出了一款政策性商业保险——“民政惠民济困保”。

    据了解，“惠民济困保”保费由当地政府全额支付，参保费用为每人每年120元，个人无须付费参保，可免费享受保险保障。2021年9月，经重庆市政府批准，同意将“民政惠民济困保”项目周期延长至2025年年底，旨在实现困难群众的保险救助服务不脱钩、不断档、可持续。

    记者在重庆市铜梁区土桥镇六赢村采访获悉，“惠民济困保”参保人阳大爷患有恶性脑膜炎，经常会晕倒，老伴刘阿姨患有红斑狼疮，需要长期吃药，女儿由于文化程度较低，在外打零工，收入也少，一家三口的低保收入1710元/月。

    去年阳大爷还因肾结石、腹胀病住了几次院。对于是否需要自己支付治疗费用，阳大爷对记者表示，“住院和手术费用几乎不用自己出钱，多亏了政府政策和保险理赔金，帮了我们家的大忙。”

    铜梁区民政局相关负责人对记者说，“铜梁区民政局和中国人寿重庆铜梁区支公司层层细化落实，形成政企横向协同，区县、镇街纵向联动的运行管理模式。同时，区民政局、区财政局、区医保局各部门相互协作，共同推动‘惠民济困保’这项惠民政策在铜梁区落地见效。为了扩大覆盖范围，通过常态化开展跨部门数据共享，铜梁区民政局每月通过各种方式获取5类参保对象数据，开展交叉比对去重防漏，将精准筛查后的参保名单导入民政惠民济困保系统，实现应参保人员全员全面精准参保。”

    值得一提的是，不仅参保不用自己花钱，参保人员甚至在出险后也无须自己主动申请理赔。

    据中国人寿铜梁区支公司总经理简广益介绍，在大病理赔方面，参保人因疾病住院产生的医疗费用采取集中理赔方式，参保人无须报案和提交资料，由区民政局对接医保局提取承保对象上月住院医疗数据，并上传到民政惠民济困保系统，中国人寿重庆市分公司通过系统提取住院医疗数据，支公司计算理赔金额后次月集中将赔款转到参保人银行卡上。在身故、小额意外理赔方面，为避免从乡镇至城区多跑腿，中国人寿将理赔所需资料告知各镇街民政办或村社，由出险人的法定继承人将理赔资料交到各镇街民政办，公司片区服务经理每周集中收取一次，针对出行不便的困难群众，还会提供上门服务。

    记者获悉，在重庆多个区县，当地政府部门联合保险公司持续推动民生普惠保险实现更广覆盖。

    “由区金融发展事务中心、区财政局、区人力资源社保局和我公司联合推行农村务工人员意外伤害保险的惠民工程已经十年有余，每人每年30元的保费，除去10元的政府财政补贴，自付的保费仅为20元。一旦发生意外身故、残疾等情况，便可获得相应赔付。截至目前，已为147万人次农村务工人员提供保障，累计理赔金额4100余万元。”中国人寿重庆大足区支公司总经理彭中良对记者说。

    除了农村务工人员意外伤害保险，大足区还联合中国人寿推出了填补老年人意外伤害保障空白的“孝老安康保险工程”；针对女性极易发生的特定重大疾病健康风险的“关爱女性安康工程”；“计生特殊家庭生育关怀工程”；“关爱民政特殊困难人群工程”；“乡村振兴建房保”工程。

    打通“最后一公里”推进“一站式”直赔和“指尖办”

    目前，我国居住在乡村的人口近5.1亿人，占总人口比重超过36%，其中还有部分人口居住在极为偏远地区。

    对一些老百姓而言，看病后如何进行医保报销以及了解清楚商业保险报销范围和报销额度、比例等并不太容易。一方面，患者住院需要先自行垫付医疗费用，可能给患病后本就经济困难的一些家庭带来更大压力；另一方面，医保、商保分别报销理赔，商业保险患者需要先在医院办理医保结算，再到保险公司提交理赔申请，占用资金周期长；此外，异地就医的大病患者，跨市、跨省就医手续复杂，报销比例也会降低。

    重庆璧山区妇幼保健院党委书记黄杰表示，“以往费用结算时，很多群众在我们结算窗口医保结算了以后，商业保险结算要跑到另外的一个地方去，费时费力，可能有些群众觉得很麻烦，就放弃结算了。搭建公立医院与保险机构的高水平对接平台，促进医院、保险一站式理赔服务，成为很多老百姓的现实需要。”

    记者在重庆璧山区妇幼保健院的结算大厅右侧看到，电子显示屏上清晰写着“中国人寿理赔结算”窗口。“我们这个窗口主要承担医保结算后同步完成商业健康保险理赔问询、报案、资料递交等一站式服务。通常情况下，收完理赔资料，把资料录进系统，最快一个小时可能理赔就到账了。”窗口工作人员对记者表示。

    9月20日下午，璧山区市民谢女士在该区妇幼保健院给女儿办理出院结算手续的同时，直接在“中国人寿理赔结算”处申请保险理赔。理赔进度显示，提交线上理赔申请后，1个小时后，谢女士就收到了保险理赔金到账消息通知。“这次我们家孩子住院一共花了7700多元，扣除医保报销3200多元，商业保险又理赔了2800多元，我们只需要自费1700多元。而且在医院就能一次性完成全部手续，挺方便的。”谢女士说。

    据了解，除了与璧山区妇幼保健院探索商业健康保险“一站式理赔服务前置”，中国人寿重庆分公司基于互联网科技和大数据应用，与重庆海吉亚医院推出了学平险“一站式理赔直付”结算服务。

    重庆海吉亚医院院长张鸿飞对记者说，通过扫描二维码完成身份登记及服务授权后，后台将完成理赔的自动核定，在办理出院结算时，医保和学平险理赔金实时抵扣医疗费用，患者仅支付自费部分即可。

    “不用多次跑腿去保险公司提交材料，也不用等待很长时间，一站式理赔真的很方便快捷。”一位申请学平险理赔的家长蒋女士给记者展示已经实时扣除医保统筹支付和学平险理赔的结账单说道。

    据陆旭进一步介绍，要实现商保与医保的无缝衔接并不容易，特别是搭建相应的技术系统，工作人员花费了不少时间和精力。这项服务于今年6月份启动，至9月底已为多名学平险客户提供“一站式理赔直付”。张鸿飞说，下一步，双方还将进行更深入的探索，扩大“一站式理赔直付”的覆盖面。

    目前，我国居住在乡村的人口近5.1亿人，占总人口比重超过36%。其中，还有部分人口居住在极为偏远地区，将保险服务触达这些人群成为普惠保险发展的一大挑战。

    据介绍，近年来，中国人寿在县域和乡镇、乡村地区大力延展服务网络，在全国县域城区普遍设立分支机构的基础上，在人口密集的重要乡镇设立服务网点，同时发挥县域营销员队伍的力量，基本形成了“网点到镇、人员到村、服务到户”的普惠保险服务格局。

    与此同时，打通普惠保险服务乡村“最后一公里”，大力推进“指尖工程”。在信息技术飞速发展和农村通讯基础设施不断完善的基础上，中国人寿积极推广移动客户端，借助科技力量解决部分偏远地区保险服务难题，让保险产品和金融服务触手可达。

    中国人寿相关负责人表示，“十四五时期”，公司加速推动新型技术与保险服务融合，进一步扩大普惠保险的触达范围，延伸服务半径，让普惠保险更快更好地走进边远地区、走进千家万户。