囊中江湖

    文/梁发芾

    据媒体报道，随着护工群体的快速发展壮大，入职门槛低、专业素养差、乱收费，甚至虐待病人等问题相伴而生，备受社会诟病。专家建议，扩大护士队伍、配足力量，新设助理护士岗位来承担病人的生活护理工作，将护工取而代之，以此提升护理的专业化、职业化，进一步满足人们对护理服务的需求。

    病人住院治疗时的生活护理问题，长期困扰着患者。早些时候，简单的生活护理一般都交给家属解决。那时候，人们大多有不止一个孩子，老人有病，孩子们还可以轮流看护值守。这虽然给患者家属带来很多不便，但整个社会的所有服务都处于较低水平，人们克服困难，基本也就凑合解决问题了。但是随着独生子女时代的到来，一个孩子，既要工作，还要照顾自己的孩子家人，势必无法去医院较长时间陪护自己的父母。这种情况下，市场化的职业护工应运而生了。

    职业护工确实在很大程度上解决了少子家庭的病人照顾和陪护工作，给病人和家属带来方便。但是，存在的问题也不容忽视。这个行业一直处于野蛮生长过程之中，缺乏有效监管和规范。护工可能是医院、医生或护士介绍的，也可能是患者或家属通过家政公司联系的，甚至是护工自己到医院病房毛遂自荐的。护工入职门槛低，只要能吃苦不怕脏累，就可以在这一行业工作。但由于需求较大，工作辛苦，护工的收费不低，一天两三百元甚至更多。一个人生病住院，花费的护工费可能要比治疗费和药品费还高，成为患者的巨大负担。

    护工问题的根源还是在医疗机构。病人到医院治疗，医院就应该承担治病和护理的全部责任。医院把一般护理的责任推给家属，是医院转嫁了自身负担、护理责任和风险。如果病人到了医院，主要的服务工作由医院承担，那将会给患者减少很多不必要的麻烦和负担。由医院护士提供这些服务，本来也是有章可循的。原卫生部2010年印发的《关于加强医院临床护理工作的通知》要求，护士应当按照《护士条例》和《护士守则》的规定，全面履行义务，完成临床护理工作，包括对不能自理的患者提供生活护理和帮助等，由此“逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担”。但是，十年之后，这些要求不但没有落实，相关问题反而更加严重。

    对于目前护工服务的乱象，专家建议，医院可通过分级化的办法，设立“助理护士”等岗位，取代护工。在一些发达国家，对应我国护工的是“护士助手”“助理护士”，多是由医院直接聘用，属于医院员工，接受医院直接管理，同时设置较为严格的职业准入门槛，形成了较为科学的服务分级制度。我国也可以考虑探索建立助理护士教育体系，职业中等专业学校开设护理类（助理护士方向）专业。医院建立护士分级使用制，由注册护士负责病人整体护理，新设“助理护士”负责病人生活护理。由医院承担助理护士后期培训、再教育任务，明确助理护士的职业类别、从业资质、权利义务、工作范畴等。针对当下护工从业人员数量庞大的实际，可从中遴选出一批优秀人员，推动向助理护士方向发展。同时，监管部门也应对公立医院床护比制定标准，强化考核，形成刚性约束。

    这些建议相当靠谱。但实行这些改革最终必然会面临费用这个老大难问题。医院实施“从入职到离职”“从入院到出院”“从医辅到照护”的闭环管理，增设“助理护士”岗位，意味着提高医院的人力费用支出。这笔钱由谁来出，怎么出，是最棘手的问题。一种选项是完全由患者负担。通过向患者收费，覆盖服务成本，支付护理费用。这样虽然带来服务质量的提高，但并没有减轻患者负担。目前人们对于护工的最大意见，仍然集中在收费太高、负担太重这一点上。如果将护理由社会护工转化为医院护士而护理费用仍然居高不下，那么，这项改革一定没有完全达标。

    另一选项是政府财政投入。承担为社会公众提供公共卫生服务职责的公立医院，其护士岗位论理应该纳入医院编制，由财政拨款。但现实而论，依靠财政拨款，实行的可能性可能不大。多少年来，公立医院存在的最大问题就是投入不足，差额拨款，医院被迫创收，以药养医。但是，要真的加强护理，减轻患者负担，那么，国家为“助理护士”至少提供一部分服务拨款，责无旁贷。近年来国家为减轻看病贵的问题，想了好多办法，也取得了一定成效。如果看病贵的问题解决了，但护理费却涨上去了，那么，看病贵的问题从根本上来说仍然没有解决。

    另一个选项是将护理费有限度地纳入医保。这个问题，从理论上说也是可行的。医疗保障，不但应该对治疗、检查和药品提供保障，对于病情较重、无法自理者的护理包括生活照顾也应该有所保障。因此，将一定比例的护理费用纳入医保，也值得考虑。

    总之，费用，将是护工问题的核心，恐怕需要建立多方负担机制予以应对。国家财政拨款解决一部分，医保报销一部分，患者个人也承担一部分，可能就差不多了。众人拾柴火焰高，护理费用，也应该是这样。